دکتر جواد عاملی

۲) درمانهای پیشگیری:

در مواقعی که تعداد حملات سردرد زیاد باشد و سبب اختلال عملکرد بیمار شده باشد از درمان‌های پیشگیری استفاده می‌شود. این داروها از تعداد و شدت حملات سردرد کاسته و پاسخگویی به داروهای تسکین دهنده سردرد را بیشتر می کنند. معمولاً برای تاثیر این داروها حدود ۳-۴ هفته وقت لازم است.

داروهای پیشگیری از سردرد میگرن بسیار متنوع و از گروههای مختلف مثل داروهای ضد تشنج، درمان پرفشاری خون و افسردگی هستند. به همین دلیل برای بسیاری از بیماران سوال پیش میآید چرا برای درمان سردرد میگرنی از داروی مثلا ضد تشنج استفاده می‌کند. این داروها علاوه بر اثرات خاص درمانی خودشان بصورت غیر اختصاصی برای پیشگیری از سردرد میگرن نیز موثر هستند. اخیرا درمانهای اختصاصی میگرن با استفاده از آنتی بادی منوکلونال بر علیه پپتید وابسته به کلسیتونین (CGRP) که در بروز سردرد میگرن نقش بارز دارد انقلابی در درمان سردرد میگرن بوجود آورده است.

از داروهای ضد فشار خون موثر در پیشگیری سردرد میگرنی، پروپرانولول، متوپرولول و وراپامیل هستند. این داروها در افرادی که علاوه بر میگرن مبتلا به پرفشاری خون نیز هستند بسیار مناسب است.

از داروهای ضد افسردگی موثر در درمان میگرن، آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین و ونلافاکسین هستند. این داروها بویژه اگر فرد علاوه بر سردرد میگرنی از اضطراب و افسردگی هم رنج برد بسیار مفید هستند. مهمترین عوارض داروهای ضد افسردگی خواب آلودگی، خشکی دهان، یبوست و افزایش اشتها است.

از داروهای ضد تشنج موثر در سردرد میگرنی، والپروات سدیم و توپیرامات هستند. البته این داروها در خانم‌هایی که قصد بارداری دارند به علت عوارض جنینی توصیه نمیشود. توپیرامات می تواند کاهش اشتها و کاهش وزن شود بنابراین در افراد مبتلا به اضافه وزن داروی بسیار مناسبی است. از عوارض دارو تاری دید، خواب آلودگی، تغییر چشایی و سنگ کلیه است. والپروات در خانم‌ها سبب اختلالات هورمونی و بی نظمی قاعدگی ممکن است بشود. از عوارض دیگر ناخوشایند والپروات افزایش وزن است. در کل این داروها برای آقایان مناسب تر هستند.

از درمان‌های مناسب سردرد میگرن مزمن تزریق توکسین بوتولینیوم است. میگرن مزمن، میگرنی است که بیش از ۱۵ روز در ماه بیمار سردرد داشته باشد و حداقل ۸ روز آن سردرد تیپ میگرنی باشد. در این روش دیسپورت یا بوتاکس در عضلات نواحی پیشانی، شقیقه دو طرف و عضلات پس سر و گردن تزریق میشود. این درمان در صورت موثر بودن هر ۳-۴ ماه تکرار میشود.

جدیدترین درمان‌های پیشگیری سردرد میگرنی آنتی بادی‌های اختصاصی بر علیه واسطه شیمیایی بروز سردرد بنام CGRP است. این داروها بصورت تزریق ماهیانه یا هر سه ماه تا حدود زیادی سبب کاهش شدت و موارد حمله سردرد شدهاند. از داروهایی که تا بحال مورد تایید قرار گرفته اند Erenumab , Galcanezumab بصورت ماهیانه زیر پوست تزریق می شود، Fremanezumab بصورت ماهیانه و یا هر سه ماه یک بار زیر پوست تزریق میشود، Eptinezumab  هر سه ماه یک بار از راه وریدی آهسته تزریق میشود. از آنجاییکه این داروها جدید بوده و تجربه زیادی با آنها وجود ندارد بعلاوه گرانقیمت هستند، در بیمارانیکه با داروهای دیگر نتیجه مناسب حاصل نشده است و یا ممنوعیت درمانی با آنها وجود داشته باشد توصیه می شوند. 

 
www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

من بیش از یک ساله که فینگولید مصرف میکنم. توی آزمایش آخری عدد گلبول سفید 3.1 شده که همیشه 4 بود. و درصد لنفوسیت را هم 17 درصد زده. آنزیم های کبدی هم توی رنج نرمال بودن. آقای دکتر اون گلبول سفید و تعداد لنفوسیت ها کم نشدن؟ این کم شدن wbc و لنفوسیت ها در بیماران ام اس طبیعیه؟

 
@Ameli_Office
پاسخ:

✅ مکانیسم اثر داروی فینگولیمود، محبوس کردن لنفوسیت‌ها در غدد لنفاوی و جلوگیری از ورود آنها به گردش خون است. بنابراین یکی از نشانه‌های تاثیر دارو، کاهش مقدار لنفوسیت است. کاهش میزان لنفوسیت‌های خون تا ۲۰۰ عدد، در صورت عدم وجود علایم عفونی، نیازی به قطع دارو ندارد. در این مورد نیز مقدار لنفوسیت ۵۲۷=۰/۱۷×۳۱۰۰ است که قابل قبول می باشد.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

پدر من در حدود ده سال هست که پارکینسون دارند و الان حدود یکسال که دچار توهم می شوند در برخی روزها و برخی ساعات. من در امریکا زندگی می کنم اما پدرم ایران هستند من طی تحقیقاتی که در اینجا انجام دادم اینجا چند سالی هست که برای توهم بیماران پارکینسون داری نوپلازید (پیماوانسرین) تجویز می شود ولی متاسفانه این دارو در ایران موجود نیست. دکتر پدرم در اصفهان براشون داروی کوئتیاپین را تجویز کردند شبی یک چهارم ولی همان شب اول که خوابیده بودند بعد از مصرف یک چهارم دارو دچار کابوس های ترسناک شده بودند و نتونسته بودند بخوابند. خواستم نظر شما را بدونم که آیا امکان دارد که با مصرف این داروی کوئتیاپین بعد از یک هفته بدن به دارو عادت کنه و عوارض دارو مثل کابوس شبانه رفع شود. 
@Ameli_Office
پاسخ:

✅ توهم، بویژه توهمات بینایی، از یافته‌های شایع در مراحل پیشرفته بیماری پارکینسون است. بطوریکه بعد از ۲۰ - ۱۵ سال از شروع بیماریشان گذشته باشد تا حدود ۴۰ درصد توهم را تجربه می‌کنند.

✅ در برخی بیماریهای مشابه بیماری پارکینسون از همان سال‌های اولیه بیماری، توهم ممکن است بروز کند.

✅ هر قدر سن بیمار بیشتر باشد و بویژه اگر اختلال حافظه هم داشته باشد احتمال بروز توهم بیشتر است. مشکلات بینایی و شنوایی نیز احتمال ظهور توهم را بیشتر می کند.

✅ برخی عوامل ثانویه مثل عفونت‌ها، از دست دادن مایعات بدن بدلیل تغذیه نامناسب یا مثلاً اسهال و یا بهم خوردن تعادل الکترولیتهای خون، سبب بروز توهم در بیماری که قبلاً مشکلی نداشته می شود.

✅ با پیشرفت بیماری افزایش داروهای ضد پارکینسون اجتناب ناپذیر است و توهم از عوارض اکثر این داروها است. احتمال بروز توهم با برخی داروها مثل بی پریدن، تریفن و آمانتادین  و پرامیپکسول بیش از سایر داروهای ضد پارکینسون است. برخی داروهای آرام‌بخش و ضد افسردگی نیز ممکن است سبب تشدید توهم در این بیماری شوند. لذا در صورت امکان پزشک اقدام به کاستن از این داروها، به ترتیب اهمیت می کند تا جایی که سبب تشدید علایم پارکینسونی نشود. بنابراین باید بین شدت توهم و شدت سفتی عضلانی با تنظیم دارویی تعادلی برقرار کرد تا هر دو در حداقل شدت ممکنه باشند.

در مواردی که با اصلاح موارد فوق توهم برطرف نشود و توهم نیز غیر قابل تحمل و آزار دهنده باشد می‌توان از داروهای ضد توهم مثل کوئتیاپین، پیماوانسرین و یا کلوزاپین استفاده کرد. پیماوانسرین تنها در امریکا مورد تایید قرار گرفته و استفاده می شود. هر سه این داروها اثرات و عوارض نسبتأ مشابهی دارند. کلوزاپین کمتر از دو داروی دیگر سبب تشدید علایم پارکینسون می شود ولی بدلیل عوارض خونی کمتر استفاده می شود. خواب آلودگی و گیجی و منگی و خطر زمین خوردن از عوارض شایع این داروها است. 

✅ از مشکلات دیگر بیماری پارکینسون انواع مختلف اختلال خواب است. کابوس‌های شبانه همراه با رفتاری‌های تهاجمی در خواب از این جمله است. گاهی اوقات داروهای آرامبخش سبب تشدید این مشکل می شوند که کاستن از دارو تا حد امکان توصیه می شود. برداشتن وسایل آسیب رسان از اطراف تخت بیمار، تخت پایه کوتاه برای کاهش خطر سقوط بهتر است. صدا کردن یا لمس بیمار و گفتن کلماتی ساده مثل اینکه بخواب گاهی سبب آرامش بیمار می شود. در نهایت داروهایی مثل کلونازپام و ملاتونین سبب تخفیف این اختلال می شود.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

من از اسفند ۹۸ دچار تاری دید در چشم چپم شدم که بعد از معاینه و MRI تشخیص بیماری ام اس رو دادن  و از خرداد ماه شروع به تزریق سینووکس کردم که عوارضش برام خیلی بد میشه و تب و ر میگیرم ، بهم گفتن نیم ساعت قبل تزریق استامینوفن استفاده کنم ، ولی یکی از دوستام که اونم مبتلا بود گفت خودتو به دارو عادت نده و من این هفته دیگه استامینوفن نخوردم که عوارضش خیلی شدید تر شد ، و همون چشم چپم دوباره یکم تار شده میتونه نشونه حمله باشه، ولی الان حس میکنم ، کم کم داره بهتر میشه خیلی استرس میگیرم .

@Ameli_Office
پاسخ:

✅ احساس تب و لرز و درد بدن، از عوارض شایع اینترفرونها بویژه نوع یک آ ( آوونکس، سیناووکس، اکتووکس) است. این عارضه بویژه در شش ماه اول بارزتر بوده و معمولا بتدریج از شدت آن کم می شود. مصرف مسکن قبل از تزریق، از شدت آن می کاهد. در صورت تداوم این عارضه و غیر قابل تحمل بودن آن، می توان دارو را با داروی دیگری از داروهای خط اول درمان (گلاتیرامر، تری فلونامید، دی متیل فومارات) عوض کرد.

✅ تشدید گذرای علایم قبلی بدنبال تب ناشی از تزریق اینترفرون نشانه حمله جدید نیست. معمولا این علایم با استراحت و مصرف تب‌بر برطرف می شود.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

این واکسن آنفلوانزا بالاخره برای ام اسی ها خوبه یانه؟ دیروزدکترخودم رفتم تجویزکرد ولی دودل بود حالا هم که اصلا نیومده تو بیمارستان ها و مراکز درمانی. من ۹ساله ام اس دارم و دارومم ریتوکسی مب هستش ازخونه هم بیرون نمیرم یعنی نمیتونم راه برم. ولی میخواستم بدونم واجبه واکسن آنفلوانزا زدنش؟ اگه نزنیم طوری میشه؟

@Ameli_Office
پاسخ:

✅ بطور کلی هر گونه عفونتی در بیماران مبتلا به ام اس می تواند سبب تشدید علایم شود و در برخی موارد حتی ممکن است سبب بروز حمله جدید شود. بنابراین تا سرحد امکان باید از بروز بیماریهای عفونی پیشگیری شود. از این نظر، بهتر است تمامی بیماران مبتلا به ام اس برای کاهش احتمال ابتلای به آنفلوآنزا، واکسیناسیون انجام دهند.

✅ در برخی از بیماران که داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی استفاده می کنند، از جمله ریتوکسیماب، تایسابری، فینگولیمود و تا حدودی دیفوزل و تری فلونامید، چون احتمال ابتلای به آنفلوآنزای شدید و با عارضه بیشتر است، توصیه می شود واکسیناسیون انجام شود.

✅ البته باید بدانیم که واکسیناسیون سبب پیشگیری قطعی نمی شود و باید توصیه‌های مراقبتی همانند کرونا را رعایت کرد. بعلاوه، در بیمارانی که داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی مصرف می کنند، ممکن است واکسن نتواند مثل افراد دیگر سبب ایجاد ایمنی شود و گاهی لازم است واکسن یادآوری بعد ۲-۳ ماه تزریق شود.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

مردی هستم ۵۴ ساله که دو سال پیش با علایم کندی حرکت خفیف و خشکی دست راست خفیف و بدون لرزش پزشک تشخیص پارکینسون دادند. تا دو ماه پیش با مصرف روزی دو آمانتادین وضعیتم خوب بود تا اینکه کندی و خشکی  عضلات دست  راستم بیشتر شد و شروع به مصرف روزی یک آمانتادین و ۳ نوراستور ۱۲۵ کردم. در این دو ماه وضعیتم بهتر که نشد هیچ دچار نوروپاتی شدید شدم بطوریکه دستها و پاهایم  سوزن سوزن میشود و به شدت  بیحس شده اند بطوریکه در راه رفتن و برخواستن دچار مشکلم. آیا این نوروپاتی از پارکینسونم است یا از مادوپار و آیا درمان دارد؟ و آیا با توجه بهبود نیافتن کندی و خشکی دست راستم باید مادوپار را با داروی دیگری جایگزین کنم؟ 

@Ameli_Office
پاسخ:

✅ وجود سوزن سوزن شدن، گزگز دست و پا، گرچه یکی از علایم نروپاتی (آسیب رشته‌های اعصاب محیطی در دست و پا) است ولی ااما هر کسی دچار این علایم شد نمی توان گفت نروپاتی دارد. کما اینکه در بسیاری از بیماران مبتلا به پارکینسون، بدون وجود مشکل نروپاتی این شکایات ممکن است وجود داشته باشد. برای اثبات وجود نروپاتی، علاوه بر معاینه، نیاز به انجام نوار عصب و عضله است.

✅ البته شیوع نروپاتی در بیماری پارکینسون بیش از سایرین است. از طرفی مصرف طولانی لوودوپا (مادوپار) نیز از علل احتمالی بروز نروپاتی است. کمبود ویتامین‌های گروه ب از علل احتمالی در این شرایط می باشد. مصرف ویتامین‌های گروه ب در پیشگیری و درمان این نوع نروپاتی موثر است.

✅ گاهی اوقات همزمان با بیماری پارکینسون، علل دیگری مثل دیابت وجود دارد که سبب نروپاتی شده است و باید درمان آنها مدنظر قرار گیرد.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

با سلام 
اقای دکتر شما فرمودید که تا یکسال بعد از ریتوکسی مب باردار نشیم ولی یکسری از متخصصها میگن ریتوکسی بزن و دوماه بعد باردار بشید

@Ameli_Office
پاسخ:

✅ داروهای بیماری ام اس و تجربیات با آنها، دائم در حال رشد و پیشرفت است و در بسیاری از توصیه‌ها ممکن است تجدید نظر صورت گیرد.
بعلاوه در بسیاری از موارد که دستورالعمل قطعی وجود ندارد، پزشکان بسته به شرایط بیمار پیشنهاداتی را ارائه می کند که ممکن است تا حدودی با هم متفاوت باشد.

✅ طبق دستوالعمل تأییده سازمان غذا و داروی امریکا (FDA)، باید بین قطع دارو تا شروع بارداری یکسال فاصله باشد. نیمه عمر داروی ریتوکسیماب حدود ۲۱ روز است و بعد از حدود ۳ ماه تقریبأ مقدار دارو در بدن بسیار ناچیز خواهد بود. از طرفی در سه ماه اول بارداری مقدار عبور دارو از طریق جفت به جنین بسیار ناچیز است. ولی از آن به بعد مقدار عبور دارو قابل ملاحظه است. اما هنوز میزان یافته‌های پزشکی از عوارض دارو برای بارداری و جنین محدود است.

✅ بر همین اساس توصیه‌های مختلفی برای ادامه دارو توسط مجامع علمی شده است. اگر فردی بیماری فعال با حملات شدید داشته و بویژه میزان بهبودی از حمله کم بوده است، توصیه می شود تا حدود ۲-۳ ماه قبل بارداری، آخرین نوبت ریتوکسیماب تزریق شود. در این حالت انتظار داریم دارو تا ماه‌های اول بارداری از بدن خارج شده باشد ولی اثرات درمانی برای مادر تا اواخر سه ماهه دوم ادامه یابد.

✅ در افرادی که بیماری ام‌اس چندان فعال و شدید نبوده است، می توان از یکسال قبل، دارو را به داروهای ایمن در بارداری (گلاتیرامر و یااینترفرون‌ها) تبدیل و تا زمان بارداری دارو را ادامه داد و با شروع بارداری قطع کرد. 

✅ در مواردیکه نیاز به درمان در حین بارداری باشد، گلاتیرامر و اینترفرون‌ها عوارض کمتری برای جنین دارند. و در صورت ضرورت قابل تجویز هستند.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال

پرسش و پاسخ

@Ameli_Office
پرسش:
 

با سلام 
اقای دکتر شما فرمودید که تا یکسال بعد از ریتوکسی مب باردار نشیم ولی یکسری از متخصصها میگن ریتوکسی بزن و دوماه بعد باردار بشید

@Ameli_Office
پاسخ:

✅ داروهای بیماری ام اس و تجربیات با آنها، دائم در حال رشد و پیشرفت است و در بسیاری از توصیه‌ها ممکن است تجدید نظر صورت گیرد.
بعلاوه در بسیاری از موارد که دستورالعمل قطعی وجود ندارد، پزشکان بسته به شرایط بیمار پیشنهاداتی را ارائه می کند که ممکن است تا حدودی با هم متفاوت باشد.

✅ طبق دستوالعمل تأییده سازمان غذا و داروی امریکا (FDA)، باید بین قطع دارو تا شروع بارداری یکسال فاصله باشد. نیمه عمر داروی ریتوکسیماب حدود ۲۱ روز است و بعد از حدود ۳ ماه تقریبأ مقدار دارو در بدن بسیار ناچیز خواهد بود. از طرفی در سه ماه اول بارداری مقدار عبور دارو از طریق جفت به جنین بسیار ناچیز است. ولی از آن به بعد مقدار عبور دارو قابل ملاحظه است. اما هنوز میزان یافته‌های پزشکی از عوارض دارو برای بارداری و جنین محدود است.

✅ بر همین اساس توصیه‌های مختلفی برای ادامه دارو توسط مجامع علمی شده است. اگر فردی بیماری فعال با حملات شدید داشته و بویژه میزان بهبودی از حمله کم بوده است، توصیه می شود تا حدود ۲-۳ ماه قبل بارداری، آخرین نوبت ریتوکسیماب تزریق شود. در این حالت انتظار داریم دارو تا ماه‌های اول بارداری از بدن خارج شده باشد ولی اثرات درمانی برای مادر تا اواخر سه ماهه دوم ادامه یابد.

✅ در افرادی که بیماری ام‌اس چندان فعال و شدید نبوده است، می توان از یکسال قبل، دارو را به داروهای ایمن در بارداری (گلاتیرامر و یااینترفرون‌ها) تبدیل و تا زمان بارداری دارو را ادامه داد و با شروع بارداری قطع کرد. 

✅ در مواردیکه نیاز به درمان در حین بارداری باشد، گلاتیرامر و اینترفرون‌ها عوارض کمتری برای جنین دارند. و در صورت ضرورت قابل تجویز هستند.

www.t.me/Ameli_Office    کانال تلگرام مطب دکتر جواد عاملی

@DrAmeli             راه ارسال سوال